籍贯

民族

党群关系

身份证号

工作单位

家庭地址

重要疾病史：

重要手术史：

本人意愿：

                                            签名：

家庭主要成员意见：

家属姓名1          关系      电话            意见          

家属姓名2          关系      电话            意见          

家属姓名3          关系      电话            意见          

······

联系人：

委托执行（无家属志愿者填写）：

本人         委托            为我的联系执行人，处理本人身故后遗体捐献具体事宜。

        被委托人签字：             电话：            

        志愿捐献者签字：            电话：           

                                    日期：            

备注：